Лекция 2.
Психиатрия, ее границы, проблемы и задачи (окончание)
Социально-экономические и социально-психологические последствия психического нездоровья населения
В последнее время специалисты многих стран обеспокоены масштабами распространенности психической патологии, объемом бремени, которое несет государство и общество в целом вследствие наличия таких расстройств, нередко приводящих к глубокой инвалидизации больных. Речь идет, прежде всего, о том, что творческий, культурный, интеллектуальный, производственный и обороноспособный потенциал нации является отражением психического здоровья населения. Исследования, проведенные сотрудниками Научного центра психического здоровья РАМН (Л.C. Шевченко и соавт.), показали, что огромные потери, которые несет общество в связи со стойкой и временной нетрудоспособностью по причине психических заболеваний, проявляются потерями в производстве валового внутреннего продукта. Масштаб этих последствий вполне сопоставим с половиной всех выделяемых на здравоохранение государственных средств.
Изучение социально-экономических последствий психического нездоровья населения России продемонстрировало, что на макросоциальном уровне они сопоставимы с последствиями сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Эго соответствует данным зарубежных исследований. Результаты экономической оценки последствий психических заболеваний свидетельствуют о том, что стоимость психического нездоровья населения России в ценах 1996 г. составляет около 2% валового внутреннего продукта.
Что касается последствий психических заболеваний на микросоциальном уровне, то очевиден огромный урон для семей психически больных (Т.А. Солохина и соавт.). Определены сферы жизни, в которых родственники больных испытывают наибольшие трудности. Это социально-психологические проблемы (более половины родственников чувствуют себя угнетенными из-за болезни сына или дочери, считают, что их проблемы неразрешимы), финансовый аспект (более 60% отмечают тяжелое материальное положение в семье, основной причиной которого, по мнению опрошенных, является болезнь родственника), уход за больным (около 70% говорят о резком увеличении на них нагрузки по дому в связи с болезнью родственника). Большинство обследованных испытывают трудности в профессиональной деятельности, отмечают ухудшение собственного здоровья, ограничение внешних контактов, нарушение семейных взаимоотношений, ассоциируя все это с болезнью члена семьи.
В ходе групповых и индивидуальных бесед с родственниками удалось выяснить, что многих тяготит неправильное поведение больного (агрессивность, суицидальное поведение, повышенная сексуальность, отказ посещать врача или принимать лекарства и др.), вызывает недовольство факт формального отношения медицинского персонала к больному, а также, система социальной поддержки и реабилитации психически больных. Практически все опрошенные говорят о необходимости получения специальных знаний, касающихся основных проявлений психических заболеваний, методов лечения, ухода за психически больным. Отмечена важная роль психосоциальных программ и форм общественной поддержки больных и членов их семей, реализуемых действующими в Москве общественными непрофессиональными организациями.
Как видим, оценка последствий психических заболеваний свидетельствует о необходимости пересмотра представления о второстепенном месте психиатрии в иерархии приоритетных проблем отечественного здравоохранения: данные о сопоставимости экономических и социальных последствий психических заболеваний с таковыми при сердечно-сосудистых и онкологических заболеваниях опровергают это представление. Установлено, что бремя психического заболевания охватывает разные сферы жизни семьи больного и значительно снижает ее качество. Очевидно, что при формировании политики в области охраны психического здоровья населения должны учитываться потребности семей психически больных. Работы наших сотрудников (Л.C. Шевченко и соавт.) свидетельствуют о том, что затраты на службу психического здоровья в России должны определяться в объеме 0,8% валового внутреннего продукта и быть защищены законодательно, как это имеет место в ряде развитых стран.
Образ психически больного и психиатра в отечественных средствах массовой информации (СМИ)
Отношение окружающих к психически больным, к психиатрам, к самой психиатрии во многом определяется тем, как это освещается в СМИ. Последние являются своеобразным индикатором бытующих в общественном сознании представлений. В то же время это мощный механизм формирования общественного мнения. Анализ представляемого в СМИ образа психиатрии, психической патологии и в целом проблем, связанных с психическим здоровьем дают важную информацию об отношении общества к психически больным, к психиатрической помощи, к психиатрам и психиатрии в целом. Отражаемое в прессе общественное мнение может являться одним из индикаторов эффективности деятельности психиатрических служб, адекватности ее организационных и правовых аспектов. Во многих странах на протяжении уже длительного времени СМИ ведут активную работу по изменению негативного отношения общества к психически больным.
Для выяснения вопроса, как в российских периодических изданиях, в частности, в газетах представлен обобщенный образ больного, психиатра и в целом отечественной психиатрии, сотрудники отдела организации психиатрических служб Научного центра психического здоровья РАМН (B.C. Ястребов и соавт.) провели специальное исследование, проанализировав газетные публикации 2000-2002 г.г. на тему психического здоровья. В ходе этой работы обращали на себя внимание не только стремление журналистов отразить правовые проблемы оказания помощи, озабоченность родственников больных и окружающих ее недостатками, но и отчетливая тенденция к негативному освещению образа больных, к их сегрегации, отторжению.
Образ психически больного в публикациях представлен в следующем виде. Это реальный или потенциальный «принудчик», убийца, насильник, извращенец и т.п. Крайне жесток, изворотлив и упорен в достижении цели. Его поведение нелогично и непредсказуемо. Является героем криминальных статей, публикаций об «Институте Сербского». Ряд статей посвящен описанию случаев жестоких нападений больных на работников психиатрических стационаров, их убийства, что укрепляет мнение обывателя о жестокости психически больного человека и необходимости изоляции его от общества. В то же время психически больной непонятен, нелеп, иногда забавен, но в целом безобидный. Сочувствия у окружающих он не вызывает. Является жертвой родственников или психиатров. Беспомощный, вызывает жалость. «Он тоже человек». Герой публикаций о пограничных психических расстройствах и диалогов с читателями. Такой же, как все, или страдающий, нуждающийся в помощи. Вызывает сочувствие у читателя. Психически больными могут быть и гении, талантливые люди, хорошо известные люди.
Очевидно, что статьи, написанные в таком тоне, оказывают крайне негативное влияние на формирование образа психически больного в общественном сознании, он представляется прежде всего как опасный преступник. При этом, как свидетельствует тематический анализ публикаций, описанию картины психического заболевания, современных возможностей его лечения не уделяется достаточного внимания — психиатрическая тема вообще не является основной.
Обобщенный образ психиатра представлен в виде авторитетной, всемогущей фигуры, повелителя безумия, знатока человеческих душ, вершителя судеб. Обладая большой властью, он может нанести ущерб больному (объявить недееспособным и пр.). Страх перед этим отрицательным образом смягчается его обесцениванием в анекдотах и саркастических замечаниях. Публикации, отражающие гуманизм медиков, единичны. В качестве экспертов журналисты приглашают психиатров для обсуждения широкого круга вопросов, в том числе, прямо не относящихся к проблеме психического нездоровья. Это отражается в актуальных на сегодня статьях о чрезвычайных ситуациях и террористических актах, где психиатры комментируют мотивы преступников и дают советы возможным жертвам. В таких статьях роль психиатров озвучивается в наиболее позитивном ключе — как приходящих на в самые трагические моменты, хотя и здесь не обходится без скрытой иронии. Много публикаций о попустительстве со стороны психиатров или их активном участии в ущемлении имущественных прав больных. Приводятся факты присвоения квартир душевнобольных, перевода их на жительство в интернат, первичного освидетельствования в нарушение закона о психиатрической помощи с целью выдачи родственникам справки, облегчающей решение имущественных вопросов, или недобровольной госпитализации в психиатрический стационар здоровых из корыстных соображений. Ряд интервью в газетах дают основание полагать, что психиатры, соглашаясь на сотрудничество с журналистом, либо не оговаривают своего права на коррекцию неверно записанных или искаженно представленных их высказываний, либо такой договор не выполняется. Видимо, этим объясняется употребление в публикациях приписанных психиатрам ярлыков «дурдом», «шизофрения». При ознакомлении с такими статьями создается впечатление, что психиатры порой сами наклеивают ярлык своему же пациенту, относя тем самым себя к сторонникам стигматизации в психиатрии.
Язык изложения, используемая терминология в воздействии на читателя не менее важны, чем содержание публикации. Человека, страдающего психическим расстройством, можно назвать «психически больным», «душевнобольным» и даже «психом», и, хотя речь идет об одном и том же признаке человека — его заболевании, эти слова несут разную смысловую нагрузку и определяют совершенно разное отношение к нему. То или иное наименование в емкой форме выражает либо сочувственное, либо, наоборот, пренебрежительное или негативное отношение к людям с психическими расстройствами. Так, пренебрежительное слово «псих» в статьях используется чаще, чем достаточно гуманное, сочувственное «душевнобольной». Довольно часто употребляется слово «психушка».
Подводя итог проведенному анализу, следует отметить следующее. В последние 13-15 лет существенно активизировалось обращение журналистов к психиатрической тематике. За анализируемый период не только резко возросло общее количество публикаций по этой проблеме, но и легализовались все аспекты отношения общества к проблемам психического здоровья — любопытство, интерес, страхи, надежды. Существенно расширилась тематика, изменился и стиль преподнесения информации о психиатрии. С одной стороны, наблюдается повышение правовой информированности общества в вопросах, связанных с психиатрией. Определилась возможность свободной критики недостатков работы различных звеньев психиатрической службы, злоупотреблений или попустительства отдельными ее представителями. Усилилась профилактическая и информационная направленность печатных материалов. С другой же стороны, отчетливо выступают стремление использовать психиатрическую тему в качестве модной, беспроигрышно привлекающей внимание читателя, тенденция эксплуатировать глубинный страх человека перед безумием.
Огромное число публикаций касается темы насилия, совершаемого психически больными. Она заняла одно из ведущих мест в тематике статей на психиатрическую тему. Это является принципиально новой чертой психиатрической тематики в центральной прессе по сравнению с периодом конца 80-х — начала 90-х годов прошедшего столетия. Изменился стиль публикаций. В повседневный лексикон вошли уничижительные производные от психиатрических терминов. Разговорный, часто недостаточно взвешенный, язык потеснил прежний — официальный стиль газетных публикаций. В целом, как и 15 лет назад, образы психиатрии, психически больных, врачей-психиатров в прессе представлены преимущественно негативно. Такая ситуация поддерживает предвзятое отношение населения к психиатрической помощи, препятствует своевременному обращению к специалистам при возникновении психического расстройства.
При обилии публикаций, посвященных психическим расстройствам, обращает на себя внимание отсутствие интегрированных представлений о психозах, о возможностях пациентов противостоять болезни. Ощущается отсутствие планомерного взаимодействия психиатрии и прессы. Участие психиатров в интервью и комментариях не всегда подчинено задаче дестигматизации пациентов, их высказывания не всегда взвешены, если учесть роль, которую они играют в формировании общественного мнения о психически больных. Все это дает основание ставить вопрос об актуальности подготовки профессионалов к работе с прессой. Результаты проведенного исследования показали необходимость выработки этических принципов работы с представителями прессы, что обеспечит большую ответственность профессионалов за преподносимую информацию, понимание целей своего взаимодействия с журналистом.
Стигма в психиатрии
Дискриминационный взгляд на душевнобольных существовал на протяжении многих веков. В качестве научно-практической проблемы тема стигматизации психически больных сформировалась относительно недавно, а пристальному изучению подверглась лишь в последние десятилетия. Громадный ущерб, наносимый стигматизацией, подтверждает тот факт, что эта проблема поставлена ВОЗ на одно из первых по значимости мест.
Стигматизация в психиатрии (так принято называть предвзятое, нередко, негативное отношение окружающих к психически больным) вызывает дополнительные страдания психически больных и членов их семей, ухудшает их социальную адаптацию. Боязнь стигмы препятствует своевременному обращению заболевших за психиатрической ю. В отечественной психиатрии остается недостаточно разработанным теоретический аспект этого крайне важного социального явления, анализ психологических феноменов, лежащих в его основе.
Научным центром психического здоровья РАМН было проведено специальное исследование, с целью выявления наиболее распространенных стереотипов общественного мнения о психических заболеваниях, психически больных и психиатрии, и выделение на основе полученных данных значимых социально-психологических факторов, которые влияют на формирование стигматизирующего отношения к психически больным (Л.Я. Серебрийская). В исследование были включены 450 человек с разными возрастными, половыми, образовательными и профессиональными характеристиками. Использовался специально разработанный опросник, в который входили утверждения относительно социальной дистанции с психически больными, ограничении их прав, готовности их стигматизировать, суждения об ответственности человека за свое психическое расстройство и о возможности его контролировать, мнения о независимости личностных качеств больного и симптомов его психического заболевания, утверждения, касающиеся отношения к психиатрии, доверия к ней и мнения об эффективности психиатрического лечения либо, наоборот, страха перед психиатрами и бесполезности их работы. После специальной обработки полученных ответов было выявлено четыре наиболее значимых фактора, которые отражают распределение бытующих в населении представлений о психических болезнях и лицах, которые ими страдают.
Первый фактор, обозначенный как иррациональная агрессия, включает суждения, в соответствии с которыми психические заболевания представляют собой наказание за грехи, или это признак талантливого человека, или что психически больной — просто человек, находящийся в трудных жизненных обстоятельствах. В ряде случаев утверждалось, что психические заболевания могут возникать от ворожбы, приворота, порчи и в их лечении может помочь только экстрасенс. Психически больным приписывается ответственность за свое заболевание, подчеркивается его выгодность для них. Сюда же вошли суждения, в соответствии с которыми в наличии психических заболеваний обвиняются не только сами больные, психиатры, но и общество в целом. Психически больных расценивают как обузу для общества. Высказывается крайне негативное отношение к психиатрии, которую считают лженаукой, и к психиатрам, которые, по мнению респондентов, могут умышленно причинять вред больным и ограничивать их права. Иными словами, в данном случае выявляется иррациональная агрессия по отношению ко всему и в том числе к психически больным.
Второй фактор, квалифицированный как рациональная стигма, включает наибольшее число утверждений о нежелании общаться, вступать в различные деловые и личные отношения с больными, об ограничении прав и возможностей психически больных. Открыто выражается отрицательное эмоциональное отношение к таким больным, которые вызывают у респондентов страх, неприязнь, раздражение. Психически больные выделяются респондентами как бы в особую, совершенно отдельную от остальных людей группу — с одной стороны, они не могут выздороветь, с другой — исключается возможность заболеть психически самому опрашиваемому. Респонденты переоценивают тяжесть состояния больных, выраженность болезненных проявлений. Подчеркиваются отрицательные качества психически больных людей, им приписываются социальная опасность, низкие умственные способности, нежелание лечиться. Нивелируется значение отдельной личности, подчеркивается приоритет формального психиатрического диагноза над человеческими качествами психически больного. Общественная безопасность ставится выше прав и свобод личности. Высказывается патерналистское, т.е. покровительственное, отношение к больному, выраженное в стремлении контролировать его во всем. Утверждается, что психически больной человек не может сам понимать, что для него лучше, поэтому вопросы его лечения и его судьбу должно решать общество.
Третий фактор, названный как осторожность, объединяет разнообразные суждения, для которых общим являются осторожность, отсутствие упрощенных оценок, категоричности. Подчеркивается условность выделения психически больных как обособленной группы, акцент делается на размытость грани между нормой и патологией, субъективность психиатрического диагноза. Подтверждается возможность любого человека заболеть психически; с другой стороны, не отрицается вероятность улучшения состояния и выздоровления психически больного. Преобладают осторожные, взвешенные высказывания. Так, подчеркивается, что ограничения прав психически больных должны определяться в каждом случае индивидуально. Отмечается, что ограничения прав психически больных в основном связаны с риском причинения ими вреда другим, с избежанием возможной опасности. Например, считается, что психически больной человек не должен работать в сфере воспитания детей, служить в правоохранительных органах или иметь оружие. Выражается нейтральное эмоциональное отношение к психически больным.
Четвертый фактор, обозначенный как отношение к психиатрии, касается отношения к психиатрии и психиатрическому лечению. Сюда входят суждения о пользе и эффективности такого лечения, подчеркиваются положительные качества психиатров как компетентных, квалифицированных специалистов. Отрицаются высказывания о возможном вреде лечения, его опасности, сознательном причинении вреда психиатрами своим пациентам. В ходе исследования была установлена связь стигматизирующей позиции с отношением к психиатрии.
Не менее серьезную проблему представляет феномен самостигматизации — так принято называть реакцию самого больного на предвзятое отношение к нему окружающих. В невыраженных случаях это реагирование проявляется изменением представлений больного о своих индивидуальных качествах. Он считает себя несостоятельным в каких-либо отдельных сферах жизни, и оправдывает свою предполагаемую несостоятельность влиянием болезни. В более выраженных случаях больной перестает относить себя к обществу здоровых, в результате он идентифицирует себя с сообществом психически больных, разрушая тем самым круг социальных связей, характерных для здорового человека. При этом у него появляется убежденность, что из- за наличия у него психического расстройства окружающие относятся к нему предвзято. Специальные исследования показали, что на самостигматизацию больных с разными формами психической патологии оказывают влияние самые разные факторы; особенности этого влияния носят сложный характер и могут быть интерпретированы на стыке таких дисциплин, как клиническая и социальная психиатрия, медицинская и социальная психология.
Все программы по преодолению стигматизации в психиатрии включают два основных круга мероприятий — преодоление стигматизации в рамках психиатрических служб и дестигматизация общества. Соответственно всю работу по антистигматизации можно разделить, на работу с целевыми группами и более широкую работу, направленную на изменение общественного сознания. Целевыми группами в антистигматизационной работе являются: психически больные и родственники, службы психического здоровья, властные структуры, средства массовой информации.
Как следует из вышесказанного, стигматизация психически больных является сложной проблемой и ее решение должно быть комплексным. Оно включает как деятельность по изменению общественного сознания в целом, так и работу более узкой направленности с целевыми группами — работниками психиатрических служб, властных структур, СМИ, а также с психически больными и их родственниками. Основными в преодолении стигмы являются принцип активности и гласности для привлечения внимания к проблеме, а также обязательное затрагивание эмоционального уровня, механизмов эмпатии при информировании, и учет мотивации целевых групп, на которые производится воздействие. Для достижения наиболее стойких результатов антистигматизационной работы необходимо повышение общего уровня толерантности (терпимости) общества к психически больным, к психиатрии и к проблеме психического здоровья населения.
Основные задачи современной системы психиатрической помощи
Эти задачи могут быть сформулированы в соответствии с десятью рекомендациями, которые были предложены для национальных психиатрических служб в Докладе ВОЗ, изданном к Всемирному Дню психического здоровья в 2001г.
1.Оказание психиатрической помощи в рамках учреждений общемедицинского профиля должно стать важным направлением, которое обеспечивает большую доступность этой помощи, ее комплексный характер, оказывает меньшее в сравнении с психиатрическими учреждениями стигматизирующее влияние.
2.Крайне важно для полноценного лечения больных, своевременного предупреждения обострений болезни всем психиатрическим учреждениям иметь в наличии основные психотропные препараты.
3.Лечение больных в амбулаторных условиях, в обществе, по сравнению со стационарным имеет несомненные преимущества и потому в психиатрической практике должно стать основным. Это лечение должно включать не только применение медикаментозных препаратов, но и социо-реабилитационные мероприятия.
4.Психиатрическое просвещение населения должно стать важной составной частью общей программы охраны психического здоровья населения.
5.В разработке программ по совершенствованию психиатрической помощи, охраны психического здоровья населения активное участие должны принимать не только профессионалы, но и члены семей больных, сами больные, а также местные власти территорий, на которых проживают больные.
6.Государство должно иметь не только законодательные акты по охране прав и интересов больных, но и национальную политику и программы по совершенствованию психиатрической помощи и охране психического здоровья населения.
7.Для улучшения качества психиатрической помощи необходимо повысить уровень профессиональной подготовки кадров психиатрических служб, добиться укомплектованности ими психиатрических учреждений, повсеместного введения в них немедицинских специалистов (социальные работники, трудотерапевты и др.).
8.Психиатрические службы должны работать в тесном контакте с органами социального обеспечения, правовыми структурами, неправительственными организациями.
9.С целью оценки эффективности выполнения программ по лечению и профилактике психических заболеваний должен проводиться регулярный мониторинг основных показателей деятельности психиатрических служб.
10.Для более эффективного выявления психической патологии, ее лечения и предупреждения государство должно оказывать различные виды поддержки исследовательских программ в области охраны психического здоровья.
Материал подготовил мед.психолог Синякова Е.А.
Использованная литература:
Двенадцать лекций о психиатрии и психическом здоровье/ Под редакцией проф. В.С. Ястребова. – 2-е изд.– М.: МАКС Пресс, 2008. – 196 с.