государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Башкортостан Стерлитамакская психиатрическая больница

B.C. Ястребов
Лекция 2.
 Психиатрия, ее границы, проблемы и задачи (начало)


   Психиатрия представляет область медицины, деятельность которой направлена на изучение причин возникновения и особенностей течения психической патологии, ее выявление и лечение, на организацию системы психиатрической помощи, разработку профилактических мероприятий.
Психиатрия сегодняшнего дня превратилась в самостоятельную дисциплину, внутри которой сформировано несколько важных направлений: клиническая психиатрия, биологическая психиатрия, научная психиатрия, пограничная психиатрия, возрастная (детская, подростковая, гериатрическая) психиатрия, судебная, военная, социальная психиатрия, коммунальная психиатрия, организационная, или административная психиатрия, экологическая психиатрия, психиатрия катастроф.
   Перечень этих направлений свидетельствует о том, что в наши дни психиатрия вышла за традиционные рамки, которые ранее ограничивались психиатрическими ми, диспансерами и контингентами больных этих учреждений. Сегодня психиатры работают в крупных соматических х, поликлиниках, учебных заведениях, медсанчастях, медицинских учреждениях ведомственного профиля. Среди населения, в учебных, производственных и иных коллективах психиатры выполняют не только лечебную и диагностическую работу, но и решают многие социальные проблемы, этико-правовые, экспертные вопросы, участвуют в разработке программ здорового образа жизни населения, профилактики психических расстройств.
   Представителями служб психического здоровья ведется большая работа и в обществе. Она направлена на преодоление негативного отношения окружающих к психически больным и к психиатрии, на привлечение внимания властных и общественных структур к актуальным проблемам психиатрии, к решению социальных вопросов психически больных, психиатрических институтов, всей психиатрической службы.
Именно поэтому многих известных психиатров конца позапрошлого столетия, которые проводили большую работу в земствах по становлению и развитию психиатрии, привлечению внимания к проблемам отечественной психиатрии, называли психиатрами-общественниками.
   В последнее десятилетие в ряде развитых стран большое внимание уделяется проблеме психического здоровья населения, нации в целом. В связи с этим психиатрами-исследователями вместе с экономистами, работниками социальной и иных сфер выполняются специальные программы по определению масштаба потерь, которые несет государство и общество в связи с психическим нездоровьем населения. События последнего десятилетия показывают, насколько возросла роль психиатров при оказании помощи в условиях катастроф, стихийных бедствий, национальных конфликтов, террористических актов, в зонах экологического неблагополучия и миграционных процессов. Иными словами, если раньше роль психиатра сводилась к выявлению психически больных и оказанию им помощи в условиях психиатрических учреждений, то сегодня сфера его деятельности прочно вошла в общемедицинскую сеть, в область экстремальных ситуаций, в общество. Согласно последним исследованиям наших сотрудников, «экспансия» психиатров в разные сферы деятельности государства и общества положительно воспринимается не только средствами массовой информации, но и населением.
   Значимых успехов достигла психиатрия в выявлении многих видов психической патологии на ранних этапах ее развития, разработке новых методов диагностики и лечения, в возвращении большого числа лиц с психическими расстройствами к учебе, производственной и социальной деятельности. Огромная заслуга в этом принадлежит ученым, работникам практической психиатрии, психофармакологам, психотерапевтам и психологам, социальным работникам, биологам, генетикам, юристам, педагогам и многим другим специалистам.

   При решении вопроса о границах компетенции психиатрии и психиатров, об определении масштаба научных проблем одним из самых сложных является определение границ психической нормы и патологии. Попытки его решения предпринимало не одно поколение психиатров, философов, психологов, социологов и других специалистов, однако окончательного ответа до сих пор нет. Судя по всему, вряд ли он будет получен и в обозримом будущем.
   Проблема состоит в том, что при современном уровне знаний невозможно рассматривать психическое расстройство или заболевание в отрыве от склада психики человека, особенностей его личности, от состояния других органов и систем, от окружающих условий. Круг психической деятельности индивида включает такие тесно взаимосвязанные категории и характеристики, как сфера мышления, восприятия, личностный склад, мотивация поступков, особенности настроения, эмоционально-волевая сфера и др. Перечисленные параметры человеческой психики в той или иной мере отражаются на сфере его индивидуального, социального и общественного функционирования. Результаты этого функционирования всегда носят оттенок индивидуальности, оригинальности, нередко экстравагантности, неординарности, одаренности, талантливости, наконец, гениальности индивида. Определенную часть лиц с указанными характеристиками общество нередко склонно относить к категории оригиналов, чудаков, экстравагантных, а порой полунормальных.
Изучением таких пограничных случаев занимались Ж. Шарко, Ц. Ломброзо, 3. Фрейд, К. Юнг, Э. Кречмер, П.Б. Ганнушкин. Интересны даже названия некоторых их работ, например, «Гениальность и помешательство», «Одаренность, гениальность и помешательство». Примечательно, что задолго до этих ученых французский философ Д. Дидро высказал не менее интересное и оригинальное суждение о том, что следствием психических расстройств является, «с одной стороны, гений, а с другой — умалишенный, причем одному воздвигают статуи, а другого сажают на цепь». Другой вопрос, кому что уготовано судьбой. Однако парадокс состоит в том, что известно немало примеров, когда одному и тому же человеку в жизни достается и то, и другое. Как бы ставя точку в этой дискуссии, французский психиатр Кюльер говорит, что общество погибнет от избытка посредственности в тот самый день, когда в этом обществе перестанут существовать так называемые полунормальные.
   Как видим, все попытки провести отчетливую границу между понятиями психической нормы и патологии пока остаются безуспешными. Поэтому, психиатры делают вывод об отсутствии или наличии таковой патологии у того или иного лица, основываясь на опыте своей работы, изучении особенностей проявлений болезни, закономерностей ее развития и течения у многих больных, а также на результатах дополнительных исследований, и при выявлении патологии характеризуют ее как психическое расстройство, психическое заболевание, симптом или синдром.
   Согласно определению ВОЗ, «психическое здоровье — это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезни или физического недостатка». Оно легло в основу многих профилактических программ и проектов, национальных программ охраны психического здоровья в развитых странах.
В последние годы в мире вопросам психического здоровья населения уделяется все большее внимание. Так, впервые за всю историю существования ВОЗ в 2001 г. Всемирный день здоровья, который международная общественность отмечает ежегодно 7 апреля, было решено посвятить проблемам психического здоровья. Первоочередной целью Всемирного дня здоровья в этот год была разработка мер по уменьшению распространенности таких психических расстройств, как депрессия, шизофрения, болезнь Альцгеймера, наркотическая зависимость, эпилепсия, умственная отсталость. В ходе планируемых на последующие годы мероприятий предполагается сосредоточить внимание на вопросах первичной профилактики и обеспечения психического благополучия населения, что отражено в соответствующем докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире в 2001 г.: «Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда». Таким образом, речь идет не только о программах психического здоровья населения и профилактике психических расстройств, но и об их выявлении и лечении.
   Что же такое психическое нездоровье? Каковы проявления психической патологии?
   В психиатрии, как и в других медицинских дисциплинах, болезненное состояние принято определять такими понятиями как симптом, синдром, болезнь.
   Симптомом принято называть признак психического заболевания, указывающий на отклонение от нормального течения психических процессов, которое может привести к нарушению индивидуального и социального функционирования человека. Существует множество симптомов, связанных с расстройством восприятия окружающего, мышления, эмоций, памяти, сознания, внимания, речи, сна. Однако симптом не является характерным признаком того или иного психического заболевания — он может наблюдаться при разных видах психических нарушений. Более того, сам по себе он далеко не всегда свидетельствует о наличии психического заболевания, порой встречается и у психически здорового человека. Важное значение симптом приобретает лишь при наличии и других симптомов. Такое сочетание называют синдромом. Синдромы делятся на позитивные и негативные.
 Позитивные синдромы включают разнообразные расстройства психической деятельности, которые могут носить обратимый характер. Разные синдромы отражают тяжесть психических нарушений от относительно легких до тяжелых.
   Различают следующие позитивные синдромы: 

•  астенические (состояния повышенной утомляемости, истощаемости, утраты способности к длительной работе), 
•  аффективные (депрессивные и маниакальные, свидетельствующие о расстройстве настроения),
•  обсессивные (состояния, при которых мысли, чувства, воспоминания, страх возникают помимо воли больного и носят навязчивый характер), 
• ипохондрические (депрессивная, бредовая, обсессивная ипохондрия), 
• паранойяльные (бред преследования, ревности, реформаторства, бред иного происхождения.),
• галлюцинаторные (вербальный, зрительный, обонятельный, тактильный галлюциноз и др.),
• галлюцинаторные (психические, идеаторные, сенестопатические автоматизмы и др.), 
• парафренные (систематизированная, галлюцинаторная, конфабуляторная парафрения и др.),
• кататонические (ступор, кататоническое возбуждение), 
• делириозные, помрачения сознания, судорожные и пр. 

   Как видно из этого далеко не полного перечня, количество синдромов, их разновидностей весьма велико и отражает разную глубину психической патологии.
   Негативные синдромы свидетельствуют о выпадении психических процессов, которые могут быть обратимы лишь частично или носят стойкий характер. К ним относятся:

• изменения личности (снижение ее уровня, регресс, истощаемость психической деятельности),
• амнестические расстройства (прогрессирующий распад памяти, ложные воспоминания, выраженные расстройства запоминания с дезориентировкой), 
• различные виды слабоумия.

   Большинство синдромов, так же как и симптомы, не обладают специфичностью, т.е. не характерны для одного психического заболевания или какой-либо их группы. С другой стороны, для психических заболеваний типична определенная смена психопатологических синдромов, которая может указывать не только на характер болезни, но и на тяжесть ее течения и прогноз. Поэтому отдельно взятый синдром может отражать лишь определенный этап болезни. Следует подчеркнуть, что каждой возрастной группе свойственна своя структура психопатологического синдрома. Например, для детского возраста специфичны синдромы с преобладанием страхов, бредоподобных фантазий, для позднего возраста — с преобладанием бреда ущерба. Соотношение и взаимозависимость позитивных и негативных синдромов могут определять глубину происходящих изменений, стадию течения заболевания и степень его обратимости.
   На современном этапе значительные трудности представляет и определение понятия психического заболевания. В этом направлении предпринимались неоднократные попытки, которые особого успеха не имели. Авторы большинства руководств по психиатрии, учебников и справочников предпочитают больше говорить о принципах классификации, разделения психических заболеваний и расстройств, нежели об определении понятия «психическое заболевание».    Наиболее приемлемо определение отечественных авторов: психическим заболеванием является такое изменение деятельности головного мозга, когда психика не соответствует окружающей действительности и отражает эту деятельность искаженно. Проявлениями психических заболеваний служат нарушения психики и поведения человека. По тяжести течения патологического процесса различают более выраженные формы психических заболеваний — психозы и более легкие — неврозы, психопатические состояния, некоторые формы аффективной патологии.
   Существуют разные принципы деления, систематики психических заболеваний, которые определяются задачами психиатрической науки и практики, взглядами национальной психиатрической школы, подходами к унифицированной оценке психически больных специалистами разных стран. В соответствии с этим наиболее принятыми являются национальные и международная классификации психических заболеваний. В России также действуют две классификации — отечественная и международная.

   Эндогенные психические заболевания
        •Шизофрения
        •Аффективные заболевания: аффективные психозы, циклотимия, дистимия
        •Шизоаффективные психозы
        •Функциональные психозы позднего возраста
   Эндогенно-органические заболевания
        •Эпилепсия
        •Дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга
        •Деменции альцгеймеровского типа, болезнь Альцгеймера, сенильная деменция.
        •Системно-органические заболевания (болезнь Пика, хорея Гентингтона, болезнь Паркинсона)
        •Особые формы психозов позднего возраста (острые психозы, хронические галлюцинозы)
        •Сосудистые заболевания головного мозга
        •Наследственные органические заболевания
   Экзогенно-органические заболевания
        •Психические нарушения при травмах головного мозга
        •Психические нарушения при опухолях головного мозга
        •Инфекционно-органические заболевания мозга
   Экзогенные психические нарушения
        •Алкоголизм
        •Наркомании и токсикомании
        •Симптоматические психозы (психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях, психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях, психические нарушения при интоксикации лекарственными средствами, бытовыми и промышленными токсическими веществами).
   Психосоматические расстройства
   Психогенные заболевания (реактивные психозы, посттравматический стрессовый синдром)
   Пограничные психические нарушения
        •Невротические расстройства (тревожно-фобический синдром, неврастения, обсессивно-компульсивные нарушения, истерические нарушения невротического уровня)
        •Расстройства личности
   Патология психического развития (умственная отсталость, задержки психического развития, искажения психического развития).
Международная классификация психических болезней (МКБ-10), которую часто называют статистической, отражает состояние больного на момент его осмотра.


   Вопрос о числе лиц, страдающих различными формами психической патологии, имеет большое научное и практическое значение. Данные о распространенности психической патологии позволяют судить о ее структуре в населении, об удельном весе отдельных форм психических заболеваний. Эти показатели используются для определения потребности населения в конкретных видах специализированной психиатрической помощи и в лекарственных средствах, оценки размеров финансирования психиатрической службы, для установления численности различных категорий работников психиатрических служб, определения числа психиатрических учреждений, их видов, для совершенствования действующих лечебно-диагностических программ. Помимо того, изучение распространенности психической патологии в населении, ее структуры и динамики в зависимости от демографических, социальных, географических, экологических, культуральных и иных факторов позволяет судить о причинах возникновения этих заболеваний, особенностях их течения, методах лечения и профилактики. В нашей стране получение этих данных стало возможным благодаря единой системе государственной статистики, диспансерной системе оказания населению различных видов амбулаторной психиатрической помощи. В дальнейшем развитии клинической, социальной и организационной психиатрии значительный вклад внесла психиатрическая эпидемиология, задачей которой является оценка распространенности психических расстройств, роли различных факторов в их возникновении, особенностей клинических проявлений в больших когортах населения. Полное представление о развитии психических заболеваний в населении можно получить лишь при их изучении на всем протяжении, включая стационарный и внебольничный этапы.
   Необходимо сказать, что статистические данные не полностью отражают реальную картину — они значительно ниже показателей, приводимых зарубежными эпидемиологами. Это объясняется, прежде всего, тем, что при проведении целенаправленных исследований эпидемиологи выявляют намного большее число больных, поскольку многие не обращаются за ю в государственные психиатрические учреждения и, соответственно, исключены из статистического анализа
   Следует также отметить неоднозначность приводимых в литературе данных о распространенности психической патологии в населении. Это объясняется использованием разных диагностических критериев, форм статистической отчетности, методов эпидемиологических исследований и другими факторами. В частности, согласно материалам специального исследования, проведенного на рубеже XX и XXI столетий, вариабельность данных о частоте психических расстройств в населении разных регионов составляет от 1 до 50% и более. По разным источникам, шизофренией страдает от 0,5 до 3% населения, аффективными расстройствами — от 1,1 до 30%, при этом показательна крайне низкая обращаемость последних за психиатрической ю (25%). Распространенность невротических расстройств в населении достигает 40%. В старших возрастных группах психические нарушения имеются у 15-67% населения. Высказывается мнение, что в следующем поколении, количество заболевших в старшем возрасте может увеличиться более чем вдвое. За последние 10 лет показатель болезненности для психических расстройств в России увеличился на 16,9%. Значительно – на 31,3% — возросла болезненность для непсихотических расстройств.
   По данным официальной статистики, в 2003 г. получили в различных медицинских учреждениях около 4 млн. россиян с психическими расстройствами, в том числе 15,1% больных шизофренией. Под динамическим диспансерным наблюдением находились 1,8 млн. человек, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение. Согласно результатам разных эпидемиологических исследований, в нашей стране число нуждающихся в психиатрической помощи может составлять от 14 до 21 млн.