В рамках просветительской работы в области психического здоровья хочу предложить Вашему вниманию курс лекций, авторы которых — специалисты в разных областях психиатрии — работают в Научном центре психического здоровья РАМН, других научных и практических психиатрических учреждениях, а также являются членами общественной организации «Семья и психическое здоровье». Основываясь на опыте своей профессиональной, научной и общественной деятельности, они попытались осветить основные аспекты современной психиатрии, системы психиатрической помощи, современных методов диагностики и лечения психических заболеваний и расстройств, общественных форм помощи и поддержки психически больных и членов их семей.
Лекция 1.
Семья и психическое расстройство:
что может помочь семье в преодолении болезни (в сокращении), (начало...)
Немного о семье и семейных взаимоотношениях
Все согласны с огромной ролью семьи в жизни любого человека. На вопрос, что такое семья, наши слушатели отвечают по-разному. Часто приводятся следующие определения: «семья — это группа людей, проживающих вместе и ведущих совместное хозяйство»; «ячейка общества, форма организации быта»; «проживающие вместе родственники, имеющие общий бюджет», «семья — это семь Я». Любое из них правильно и каждое отражает определенные условия существования семьи, ее особенности. И в то же время все слушатели соглашаются с таким определением: «семья — это социокультурная система из взрослого человека и ещё одного или нескольких взрослых или детей, связанных обязательством поддерживать друг друга эмоционально и физически и объединенных во времени, пространстве и экономически».
Это определение приведено в «Основах семейной медицины» , в нем сделан акцент на разных функциях семьи, а главное, оно охватывает любой тип семей — полных, неполных, нестандартных.
Остановимся на том, что следует понимать под функциями семьи, и выделим основные.
Функции семьи — это сферы жизни семьи, непосредственно связанные с удовлетворением потребностей ее членов — эмоциональных, духовных, социально-бытовых, медицинских и др. Часть этих функций остается неизменной на протяжении всего ее существования, а часть со временем меняется.
Семья выполняет следующие функции:•эмоциональную — удовлетворение потребностей членов семьи в симпатии, уважении, признании, поддержке, защите;
•духовного общения — удовлетворение потребности во взаимном духовном обогащении;
•первичного социального контроля — обеспечение выполнения членами семьи принятых социальных норм;
•воспитательную — воспитание и социализация детей;
•хозяйственно-бытовую — удовлетворение материальных потребностей членов семьи;
•сексуально-эротическую — удовлетворение сексуально-эротических потребностей.
Выполняя эти функции, семья обеспечивает рост личности и развитие каждого ее члена, прививает ему чувство социальной идентификации, принадлежности к общечеловеческой культуре, образует основу формирования внесемейных отношений и связей.
Особое внимание хотим обратить на так называемые медицинские функции семьи, которые включают формирование, поддержание и сохранение здоровья ее членов. Среди них выделяют:•репродуктивную — обеспечение рождения здорового ребенка посредством сознательного планирования семьи и учета наследственных факторов;
•образовательную — обеспечение своих членов информацией по вопросам здоровья и болезней;
•ухода за больным;
•финансового обеспечения медицинской помощи.
Структура семьи — еще одно важное понятие при ознакомлении с основами семейной жизни. Под этим понимается ее численность, состав, а также совокупность характеристик, отражающих взаимоотношения ее членов. Наиболее распространенная структура — муж, жена и один или несколько детей. Нередко с ними проживают родители одного из супругов.
Часто слушатели задают вопрос: что определяет семейное благополучие? Дело в том, что не существует какого-то одного фактора, от которого оно зависит. Семейное благополучие определяется совокупностью характеристик, отражающих разные стороны внутрисемейных взаимоотношений. К основным — формирующим «семейный портрет», относятся распределение власти в семье, близость и автономия ее членов, стиль общения и решения проблем, эмоциональные особенности, способность перенести стресс, справиться с потерями и изменениями.
Распределение власти бывает таким:1)более или менее равномерное;
2)авторитарность одного из членов при подавлении остальных;
3)«война» между членами семьи за власть;
4)неустойчивые, взрывные отношения.
Варианты распределения от 2 пункта до 4 свидетельствуют о нарушении семейных взаимоотношений.
Желательно, чтобы близость членов семьи сочеталась с их автономией. Это означает, что каждый имеет свое мнение и свободно высказывает его, встречая понимание и симпатию со стороны близких.
Стиль общения в хорошо функционирующей семье характеризуется четкостью, привычкой отвечать за свои слова и поступки, уважением к словам и чувствам других. Положительное поведение одобряется и поощряется, отрицательное либо игнорируется, либо оцениваются его причины. Когда в такой семье возникают проблемы, принятые решения характеризуются четкостью и реалистичностью, а ее членов отличают сходные взгляды на мир, близкие представления о смысле и ценностях жизни.
Нарушение взаимоотношений в семье может препятствовать нормальному выполнению ее функций, в том числе связанных с обеспечением здоровья. От особенностей этих взаимоотношений зависит, как семья прореагирует на болезнь и медицинское вмешательство, поддержит ли действия врача либо отнесется к ним неодобрительно, способна ли она преодолеть болезнь. Нарушения семейных взаимоотношений уже сами по себе могут стать причиной физических и психических жалоб.Семья в кризисе
Из вышесказанного понятно, что семья представляет собой сложную систему. Один из основателей семейной психотерапии Дж. Хонелс (1975) определил ее основу таким образом: «Семья — это не просто сумма людей, а система, и как всякая система обладает определенной структурой, состоящей из элементов и связей между ними, а также собственными качественными особенностями, присущими только целому и не сводимому к сумме свойств частей. В семье все взаимосвязано, и при повреждении любого ее звена возникает отзвук во всех остальных частях. При наличии в семье больного никто не остается равнодушным, нарушается установившееся равновесие во взаимоотношениях, семья перестает функционировать как гармоничное целое».
Психическое заболевание, как и любое другое тяжелое хроническое, является причиной наиболее серьезного семейного кризиса. Безусловно, это нагрузка не только на заболевшего, но и на его близких, и чем она тяжелее, тем сложнее к ней адаптироваться.
Мы установили в своих научных исследованиях, что серьезное психическое заболевание одного из членов семьи вносит ограничения в организацию быта, требует особого режима, изменения привычного жизненного уклада жизни всех членов семьи, заставляет отказаться от приятных привычек, изменить планы на будущее, перераспределить обязанности, не говоря уже об ощущениях неопределенности, беспомощности, страха, и у больного, и у его родственников.
«Когда мой сын заболел, это стало главной заботой в моей жизни. Уход за ним заполнил все. При этом мое положение отягощалось внезапными приступами тревоги, страха, неуверенности, подавленности, связанными с лишь с одним: что впереди? До сих пор у меня много бытовых проблем, я встречаюсь с откровенным бюрократизмом, когда хочу что-то получить для себя или сына, иногда мне приходится быть и юристом, и правозащитником — все это лишает меня сил, энергии»
(мама Николая, 1999 г.)
Сказанное формирует по отношению к членам семьи феномен бремени болезни. Это финансовые и эмоционально-психологические тяготы, заботы по уходу за больным, принятие ответственности за его будущее, утрата перспектив служебного роста, лишение отдыха, и, помимо этого, переживание стигмы.
Согласно полученным нами данным, среди родственников, принимавших участие в социологическом опросе, 90% обеспокоены материальным положением больного члена их семьи. Полностью поддерживать его материально считают своим долгом 56,7% респондентов, ответственными за обеспечение его всем необходимым — 51,7%, обязанными компенсировать то, что он недополучает — 50%; 40% родственников ответили, что уход за больным сильно утомляет их, при этом, по мнению почти половины из них, ввиду болезни члена семьи их нагрузка по дому существенно возросла. При интервьюировании родственников от многих мы слышали, что в силу сложившихся обстоятельств у них «36-часовой рабочий день» или что они связаны с больным «от звонка до звонка», т.е. не имеют полноценного сна и отдыха.
Практически все родственники испытывают тяготы психологического характера. Около половины отмечают угнетенность и подавленность, их посещают мысли о неразрешимости ситуации. И только около 20% опрошенных находили облегчение, поделившись с кем-то своими трудностями. Многие отмечали, что из-за болезни близкого стали чувствовать себя одинокими, изолированными. Не скрывали факта болезни родственника только 20% респондентов. Иными словами, объективно установлено, что и пациентам, и членам их семей очень трудно жить с психическим заболеванием.
Когда серьезное психическое расстройство, например шизофрения, вторгается в семью, задействуются все ее члены и стабильность даже хорошо функционирующей ее организации может нарушиться: трудные и непонятные проблемы, как правило, вызывают конфликты. Зачастую связь этих проблем с болезнью отрицается, игнорируется и родственникам необходимо время, чтобы принять диагноз и адаптироваться к нему.
Большинство исследователей выделяют пять фаз в реакции на болезнь, и уяснение их особенностей позволяет представить, как протекает адаптация к болезни и прогнозировать, где родственнику пациента потребуется поддержка.
1.Начало болезни. С болезнью семья встречается раньше, чем врач, — еще на стадии предсимптомов и первых, так называемых скрытых, неясных, симптомов. Реакция на возникновение болезни за¬висит от тяжести и скорости ее развития, представлений о ней и предрассудков. При остром — внезапном начале период неопределенности в плане установления диагноза невелик. При медленном ее развитии этот период, очень тревожащий близких, может растягиваться на месяцы и даже годы. Для первой фазы типичны тревога, обеспокоенность, метание в поисках наиболее компетентной медицинской помощи, хотя возможно и враждебное отношение к врачам, обвинение их в предвзятости, невнимании.
2.Установление диагноза. Момент получения информации о наличии психического расстройства чаще всего является для семьи наиболее тяжелым и чаще всего воспринимается как тяжелая утрата. Для этого периода наиболее характерны такие реакции, как неверие, отрицание, шок, чувство вины («не уберегли»). На данном этапе она нуждается в объективной информации от специалистов, в которой должны быть четко представлены характер и особенность болезни. В самом начале заболевания еще неясны длительность его лечения и прогноз. Однако уже в этой стадии следует ознакомить семью с симптомами болезни, ее возможными причинами и с целями лечения.
Рекомендуем родственникам задать следующие вопросы специалистам:•чем болен мой близкий?
•какие симптомы и признаки указывают на психическое заболевание?
•что известно о его причинах?
•чего следует ожидать?
•где узнать об этом заболевании? приобрести необходимую литературу?
•какое обследование проведено?
•необходимо ли дополнительное обследование?
•если проведено, обнаружены ли отклонения?
•каковы цели лечения и ухода?
•кто, помимо психиатра, принимает участие в лечении больного?
•как часто следует приходить на прием к психиатру?
•какова длительность лечение?
•что делать, если больной откажется от лечения?
В некоторых семьях диагноз умалчивается, не говорят о возникших проблемах, природе и прогнозе болезни. Такая тактика неправильна, поскольку пациент может подумать, что его заболевание настолько страшное, что о нем даже нельзя упоминать.
Период установления диагноза с психологической точки зрения очень тяжел и может стать точкой не только сближения семьи, но и ее распада.
3.Лечение. Лечение психического заболевания, как правило, длительное. На этом этапе важно, чтобы ответственность за выполнение рекомендаций была поделена между врачом, пациентом и его семьей.
Длительное лечение больного требует перестройки жизненного уклада и перераспределения в семье ролей. У родственников возможны развитие депрессии, злоупотребление алкоголем и лекарствами, и им самим часто требуется психотерапевта или психиатра.
В период лечения родственникам, как и самим пациентам, следует спросить у специалистов:
•какую пользу принесет лекарственная терапия?
•каковы ее побочные эффекты?•почему выбрано именно это лекарство?
•придется ли принимать это лекарство всю жизнь?
•имеются ли другие препараты, которые помогут, если назначен¬ный окажется неэффективным?
•какие признаки (симптомы) указывают на то, что дозу препарата нужно изменить?
•что будет, если пациент перестанет принимать лекарство?
•есть ли какая-либо литература об этом лекарстве?
•поможет ли пациенту психотерапия?
•имеются ли группы поддержки, юридической помощи для родственников и пациентов, с которыми можно связаться?
4.Начало адаптации к болезни. Требуется время, чтобы принять болезнь близкого, пройти через отрицание, гнев, печаль и депрессию, и научиться жить с психически больным родственником. Обычно это период достаточно длительный. Есть сведения о том, что он в целом составляет 12 месяцев, но это лишь усредненный показатель; в жизни же он нередко растягивается на годы. Тем не менее, в это сложное время родственникам больных необходимо научиться заботиться и о себе, экономно расходовать силы — ведь их жизнь подобна марафону.
5.Окончательная адаптация к болезни. В идеале в этот период больной занимает в семье и обществе соответствующее его возможностям место, а члены семьи отрабатывают модели общения с ним, которые постоянно совершенствуются. Однако для близких больного этот процесс весьма труден ввиду непредсказуемости развития симптомов заболевания и изменения их тяжести.
Родственникам в условиях постоянных эмоциональных перегрузок от контактов с психически больным членом семьи представляется невозможно сохранить собственные планы на будущее. Но чем сложнее эти планы, тем большими должны быть усилия к их достижению. В этот период членам семьи стоит задуматься над следующими вопросами:
•как влияет болезнь на каждого члена семьи?
•как говорить друг с другом о болезни?•как придется изменить свою жизнь?
•как сложится жизнь, когда больному станет лучше?
•не провоцируют ли члены семьи пациента как можно дольше оставаться в роли больного?
•какой помощи ждет семья (психотерапевтической, психологической, в уходе за больным, социальной поддержки и т.п.)?
(продолжение следует...)
Материал подготовил мед.психолог Синякова Е.А.
Использованная литература:
Двенадцать лекций о психиатрии и психическом здоровье/ Под редакцией проф. В.С. Ястребова. – 2-е изд.– М.: МАКС Пресс, 2008. – 196 с.